Батьки роблять усе, аби їхня дитина росла здоровою. Тому коли лікарі ставлять їй діагноз «туберкульоз», довго не можуть повірити в це. Адже в українців сформувався стереотип, що туберкульоз — захворювання бідних. Утім на нього може захворіти кожен, незалежно від соціального статусу.

Туберкульоз: впізнаємо ворога в обличчя

Збудником захворювання є мікобактерія туберкульозу або паличка Коха. У процесі життєдіяльності вона не виробляє ані екзо-, ані ендотоксину. Мікобактерія тубер­кульозу стійка до умов довкілля та дії дезінфекційних засобів. Так, на сторінках книжки вона зберігається до трьох місяців, у вулично­му пилу — близько двох тижнів, у воді — до року. Сприятливими для її життєдіяльності є висока вологість та погана вентиляція в приміщеннях. На мікобактерію туберкульозу згубно впливає лише ультра­фіолетове випромінювання та кип'ятіння.

Окрім мікобактерії туберкульозу, розвиток захворювання в лю­дини спричиняють й інші мікобактерії.

Джерелом інфекції є людина, хвора на відкриту форму тубер­кульозу легенів. Разом із мокротинням вона виділяє в довкілля міко­бактерії туберкульозу. Унаслідок одного чхання у повітрі може опини­тися до 40 тисяч крапель мокротиння, кожна з яких може переносити збудника захворювання. Окрім того, мікобактерії туберкульозу потра­пляють у довкілля із позалегеневих вогнищ ураження із сечею, випорожненнями, вмістом нориць. Хворі із закритими формами туберку­льозу стають джерелом інфекції лише за тісного і тривалого контакту з ними.

Зазвичай людина інфікується повітряно-крапельним шляхом під час розмови з хворими та повітрянопиловим, коли вдихає засо­хлі краплі мокротиння із повітрям. Також можливий аліментарний шлях інфікування, коли збудник проникає в організм людини разом із молоком та молочними продуктами від хворих корів і кіз. Трапля­ються випадки контактного інфікування через пошкоджену шкіру та трансплацентарного — через кров.

Близько 30% населення земної кулі інфіковано мікобакте­рією туберкульозу. Щосекунди вона вражає одну людину. Однак це не означає, що людина обов'язково захворіє. Усе залежить від кількості мікобактерій, що потрапили до організму, їх вірулентності та стану імунної системи.

За тривалого контакту із хворим інфікується до 50% людей, але лише 3-6% з них захворіють на туберкульоз. В інших формується нестерильний імунітет. Однак якщо опірність організму знижується, мікобактерії туберкульозу активуються, і розвивається за­хворювання.

Чинники, що сприяють інфікуванню та розвитку захворювання:

• ВІЛ-інфекція;

• цукровий діабет;

• однотипне харчування;

• генетична схильність;

• погані санітарні умови проживання.

Всесвітня організація охорони здоров'я встановила епідемічний поріг для туберкульозу — понад 0,5% від загальної кількості насе­лення. Україна належить до країн, що входять до групи країн із висо­ким рівнем захворюваності на туберкульоз.

Клінічні форми та їх симптоми

У дітей дошкільного віку зазвичай діагностують клінічні форми первинного туберкульозу, як-от:

• первинний туберкульозний комплекс;

• туберкульозна інтоксикація;

Первинний туберкульозний комплекс

• туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Туберкульоз інших органів та систем трапляється в них рідше.

Первинний туберкульозний комплекс розвивається, якщо міко­бактерії туберкульозу вперше потрапляють в організм дитини. Вони спричиняють місцеве запалення в легенях, лімфаденіт та лімфангіт. Відтак у місці ураження розвивається некроз, вогнища склерозуються, а навколо них утворюються капсули.

Початок захворювання різний — гострий, поступовий, і навіть мало- чи безсимптомний. Усе залежить від розмірів вогнища ура­ження, реакції тканин довкола та ступеня залучення в патологічний процес лімфатичних вузлів.

Імунна відповідь організму дитини та його здатність до генера­лізації інфекційного процесу залежать і від її віку. Найчастіше на таку форму туберкульозу хворіють діти віком до семи років.

Для гострого початку первинного туберкульозного комплексу характерні симптоми, як-от:

• підвищення температури тіла до 38,0...39,0 °С;

• погіршення апетиту;

• млявість;

• підвищена втомлюваність.

Висока температура тримається від кількох днів до двох-трьох тижнів, потім поступово за два-три дні знижується. Окрім явищ ін­токсикації, у хворої дитини з'являються сухий кашель та задишка. Іноді можливі блідість і зниження тургору шкіри, кератокон'юнк- тивіти, блефарити, вузлувата еритема.

За поступового розвитку захворю­вання самопочуття в дитини погіршуєть­ся повільно. Спершу батьки помічають, що дитина стала млявою, емоційно ла­більною, пітніє під час сну, відмовляєть­ся від їжі та втрачає вагу. Відтак у неї без будь-яких на те причин підвищується температура тіла до 37,5...38,0 °С. На тлі підвищення температури тіла в дити­ни розвивається нежить, незначний біль у горлі, а іноді й сухий ка­шель. Він приєднується тоді, коли мікобактерія туберкульозу вра­жає бронхи. Мокротиння в дітей зазвичай немає. До того ж вони не вміють його відкашлювати. Якщо кашель таки є, то він турбує дити­ну зранку й вночі протягом двох-трьох тижнів.

Під час огляду лікар-фтизіатр може помітити збільшення ший­них й пахвових лімфатичних вузлів. Вони м'які, еластичні та рухливі.

Туберкульозна інтоксикація

Мокротиння в разі туберкульозу густе, без запаху, нерясне, двоша­рове, слизисте, у разі прогресування захворювання — слизисто- гнійне або гнійне.

Безсимптомний перебіг захворювання можливий у разі не­значних змін у легенях і лімфатичних вузлах. Тому первинний ту­беркульозний комплекс у дитини можна виявити лише під час про­ведення проби Манту.

Розрізняють ранню й хронічну туберкульозну інтоксикацію. Для ранньої туберкульозної інтоксикації в дітей характерний симп- томокомплекс функціональних розладів, без локальних проявів захворювання. Дитина емоційно лабільна: то збуджена й дратів­лива, то млява й пригнічена. Вона швидко втомлюється, не може сконцентруватися на завданні. Можливе стійке підвищення тем­ператури тіла до 37,5 °С або чергування нормальної Із фебрильною без жодних на те причин. Різниця між уранішніми і вечірніми показ­никами може сягати понад 1°С. Іноді температура тіла надвечір не перевищує 37 °С, але зранку падає до 36,0...36,2°С. При цьому вона підвищується з 12:00. Тому вимірювати її слід тричі на день: о 8:00, 12:00 і 17:00.

Про захворювання також свідчать диспепсичні розлади, як-от:

• відрижка;

• блювання;

• погіршення апетиту.

Країни з високим рівнем захворюваності на туберкульоз:

Південно-Африканська Республіка

Індія

Пакистан

Індонезія

Бангладеш

В'єтнам

Під час огляду лікар може виявити помірне збільшення пери­феричних лімфатичних вузлів, почервоніння слизових оболонок носо- й ротоглотки, кератокон'юнктивіт і блефарит, вузлувату ери­тему, іноді — осередкові або дистрофічні зміни кісткової тканини.

Для хронічної туберкульозної інтоксикації в дітей характерний той самий симптомокомплекс функціональних розладів, що й для ранньої. Однак він вираженіший, стійкіший та триваліший. Провід­ними за хронічної туберкульозної інтоксикації є симптоми нейро- вегетативної дисфункції і нейроендокринних порушень, а саме:

• головний біль;

• швидка втомлюваність;

• розлади сну;

• пітливість під час сну;

• порушення терморегуляції.

Рідше трапляються скарги на біль у серці та животі.

Для туберкульозу внутрішніх лімфатичних вузлів, або тубер­кульозного бронхоаденіту характерне специфічне ураження вну­трішньогрудних лімфатичних вузлів кореня легенів і середостіння. Це найпоширеніша клінічна форма туберкульозу серед дітей. Ура­ження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів не є ізольованим. До інфекційного процесу часто долучаються крупні бронхи, судини, нервові ганглії, стовбури легенів, плевра.

Зазвичай захворювання починається поступово. Спершу дитина лише швидко втомлюється, погано їсть, дратівлива, пітніє під час сну. Шкіра обличчя злегка бліда, слизові оболонки носо- та ротоглотки рожеві. Надалі за тривалої туберкульозної інтоксикації розвиваєть­ся постійний або тимчасовий ціаноз шкіри обличчя, виникають син­ці під очима. У дитини підвищується температура тіла до 38,0 °С, збільшуються понад п'ять груп периферійних лімфатичних вузлів. Вони еластичні, неспаяні з тканинами довкола, рухомі, безболісні.

Окрім того, дитина може скаржитися на симптоми, зумовлені тис­ком збільшених лімфатичних вузлів на сусідні органи. Це, зокрема:

• задишка;

• гикавка;

• кашель, особливо вночі;

• біль у животі.

Симптоми стискання частіше виникають у дітей віком до трьох років унаслідок піддатливості дихальних шляхів до стиснення збільшеними лімфатичними вузлами.

Значно рідше, переважно в дітей раннього віку, туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів починається гостро з під­вищення температури тіла до 39,0 °С. У разі хронічного туберку­льозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів можливе покашлю­вання без мокротиння, яке то з'являється, то зникає. Під час огляду виявляють блефарит, кератоконюнктивіт або вузлувату еритему.

Діагностика

У дітей дошкільного віку туберкульоз діагностують за дани­ми анамнезу, результатами туберкулінової проби, бактеріологіч­них та інструментальних досліджень. Оскільки розвиток захворю­вання не завжди супроводжується характерним для туберкульозу симптомокомплексом, то діагностичне значення мають епідеміоло­гічні дані анамнезу — наявність контакту із хворим.

Для туберкулінової проби, або про­би Манту, використовують туберкулін. Він безпечний для організму дитини, адже містить лише частки клітин і бі­лок, на який реагує імунна система. Під час уведення туберкуліну до організму інфікованої дитини в місці введення ви­никає алергійна реакція — почервонін­ня й папула. Дитині вводять 2 одиниці туберкуліну внутрішньошкірно у внутрішню поверхню передпліччя. Праве та ліве передпліччя постійно чергують: у парні роки вводять у праве, у непарні — у ліве.

Клінічні форми туберкульозу легенів:

• первинний туберкульозний комплекс

• дисемінований

• вогнищевий

• інфільтративний

• казеозна пневмонія

• туберкульома легень

• фіброзно-кавернозний

Для діагностики туберкульозу дорослим замість проби Манту ро­блять флюорографію.

Оцінюють пробу через 72 год. після введення туберкуліну. Для цього вимірюють діаметр інфільтрату перпендикулярно осі руки, якщо інфільтрату немає — розмір почервоніння. За діаметром ін­фільтрату розрізняють реакції, як-от, мм:

0-1 негативна

2-4 або є лише почервоніння сумнівна

5 і > позитивна

17 і більше, будь-який діаметр із везикулою,

некрозом із лімфангітом або без нього гіперергічна

Негативна реакція свідчить про те, що дитина здорова, пози­тивна і сумнівна — про інфекційну або післявакцинальну алергію. Позитивна реакція через кілька років після БЦЖ та гіперергічна — також ознака інфікування дитини. Післявакцинальна реакція не бу­ває гіперергічною.

Про інфікування також свідчать:

• вперше позитивна реакція — папула понад 5 мм;

• стійка реакція з інфільтратом понад 12 мм;

• «віраж» — посилення в діаметрі попередньої сумнівної чи позитивної реакції на 6 мм і більше;

• посилення позитивної реакції менше ніж на 6 мм, але з утворенням інфільтрату.

Туберкулінова проба й нині залишається найпоширенішим та найдоступнішим методом діагностики туберкульозу в дітей. Утім вона дає великий відсоток хибних результатів.

Додаткове значення має бактеріологічне дослідження мокро­тиння, виділень зі шкіри, промивних вод шлунка і бронхів, ліквору.

Діти дошкільного віку через силу відкашлюють мокротиння й ков­тають його. Саме тому, аби отримати матеріал для дослідження, беруть не лише промивні води бронхів, а й шлунку натще.

Загальні аналізи крові, калу та сечі для встановлення діагнозу «туберкульоз» малоінформативні. Зміни в них свідчать про запальний процес в організмі дитини. На початкових етапах розвитку захворю­вання можливе збільшення кількості лейкоцитів та зменшення кіль­кості лімфоцитів у сироватці крові, а також підвищення швидкості осідання еритроцитів. При цьому кількість лейкоцитів доволі швид­ко приходить до норми.

Аби діагностувати в дітей туберкульозний менінгіт або енцефа­літ, призначають МРТ, ЕЕГ, КТ, роблять люмбальну пункцію.

Лікування

Хвору на туберкульоз дитину спершу лікують в умовах стаціо­нару, у подальшому — амбулаторно. Увесь курс лікування розрахо­ваний на 6-12 місяців безперервного вживання лікарських засобів і спрямований на знищення збудника й загоєння вогнищ інфекції.

Протипоказання до проби Манту:

• захворювання шкіри

• гострі респіраторні вірусні інфекції

• загострення хронічних захворювань

• гострий та підгострий ревматизм

• бронхіальна астма

• епілепсія

• карантин через дитячі інфекціїйні захворювання

Запущені форми захворювання лікувати значно складніше, ніж виявлені своєчасно навіть із тяжким перебігом.

Аби знищити збудника захворювання, лікар-фтизіатр призначає хворій дитині три-п'ять антибіотиків. Чому так багато? Аби зменшити ризик виникнення в мікобактерії туберкульозу резистентності до них. Адже із часом мікобактерії туберкульозу виробляють механізм захисту від антибіотиків, а отже — лікування швидко стає неефективним.

Для якісного лікування лише анти­біотиків недостатньо. Дитина має по­вноцінно харчуватися, вживати віта­міни, часто гуляти на свіжому повітрі, виконувати дихальну гімнастику та від­відувати заняття з лікувальної фізкуль­тури. На етапі одужання та за легких форм захворювання лікар може пореко­мендувати відвідати спеціалізований са­наторій.

Іноді, коли консервативне лікування не допомагає, вдаються до хірургічних методів. Найпоширенішим із них є часткова резек­ція уражених сегментів легенів.

Усі пацієнти залежно від особливостей лікування, часу діагнос­тування, клінічної форми, рецидивів тощо, формують категорії. Кожна категорія має свої рекомендації щодо лікування.

Прогноз сприятливий, якщо вчасно виявити захворювання та негайно розпочати лікування. Однак особливістю туберкульозної інфекції є те, що у вогнищах запалення залишаються ділянки фібро­зу, а в них — неактивні мікобактерії. Якщо імунітет дитини ослаб­не, то можливий рецидив захворювання. При цьому після лікування проба Манту завжди буде позитивною.

Усіх дітей, які лікувалися від туберкульозу, беруть на диспансер­ний облік у районному туберкульозному диспансері. Відтак вони повинні проходити профілактичний медичний огляд: раз на рік або за індивідуальним графіком.

Профілактика

Специфічна профілактика туберкульозу — це щеплення дітей на третій-п'ятий день від народження вакциною БЦЖ згідно з Ка­лендарем профілактичних щеплень в Україні, затвердженим наказом МОЗ «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості та обігу медичних та імунобіологічних препаратів» від 16.09.2011 № 595 (у редакції наказу МОЗ від 11.08.2014 № 551].

Вакцина містить живі мікобактерії туберкульозу вакцинного штаму. БЦЖ формує післявакцинальний імунітет, який не захищає дитину від інфікування мікобактерією туберкульозу. Ця вакцина запобігає розвитку генералізованих резистентних до антибіотиків форм туберкульозу. Щодо них її ефективність сягає 90%.

Післявакцинального імунітету вистачає на 5-7 років. Ревакци­нують дітей у віці 7 років за негативної реакції туберкулінової про­би і відсутності протипоказань.

Неспецифічна профілактика передбачає передусім раннє виявлення, ізоляцію та лікування хворих на туберкульоз. Для цього дітям віком від 4 до 14 років щороку роблять пробу Манту, старші діти та дорослі проходять флюорографію не рідше разу на рік. Також за різкої, порівняно з попередньою, реакції Манту лікар-фтизіатр може рекомендувати дитині пройти курс специфічної профілак­тики антибіотиками.Хіміопрофілактику також призначають здо­ровим людям, які проживають або працюють у несприятливих епі­деміологічних умовах, — дітям, підліткам, медичним працівникам, працівникам фермерських господарств

У світовому рейтингу захворюва­ності та смертності від туберкульо­зу Україна посідає п'яте місце у світі й друге у Європі.

Найбільше на туберкульоз в Україні хворіють в Одеській, Херсонській, Київ­ській областях, найменше — у Харків­ській та Чернівецькій областях, у Києві. У 78-85% випадків діти інфікують­ся мікобактеріями туберкульозу від батьків або найближчих родичів. Вісім із десяти хворих на туберку­льоз хворіють безсимптомно. Регулярне куріння збільшує ризик захворювання на туберкульоз у чо­тири рази.